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2. first name / primer nombre *
3. middle initial/ segundo nombre
5. preferred first name (if it differs from your legal name)/nombre preferido (si es diferente a su nombre legal):
7. last name / apellido *
9. date of birth / fecha de nacimiento*
10. driver's license # / licensia de conducir
12. If no driver's license number is available please list the name of parent or guardian. // Si no hay un número de licencia de conducir disponible, indique el nombre del padre o guardian.
14. first name of parent or guardian / primer nombre del padre o guardian
15. last name of parent or guardian / apellido del padre o guardian
17. email address / correo electrónico
19. primary phone / teléfono primario*
20. secondary phone / teléfono secundario
22. When placing a hold, what is your preferred method of contact?*

    1. email
    2. telephone
    3. text
24. If text, what is your phone carrier?
26. residence address / domicilio*
27. city / cuidad*
28. zipcode / código postal*
30. mailing address / dirección de correo
31. city / ciudad
32. zipcode / código postal
34. Please add my name to a mailing list to receive occasional email updates on library programs and services. // Por favor agregue mi nombre a una lista de correo electrónico para recibir actualizaciones ocasionales sobre los programas y servicios de la biblioteca.Por favor agregue mi nombre a una lista de correo electrónico para recibir actualizaciones ocasionales sobre los programas y servicios de la biblioteca. *

    1. yes // sí
    2. no
36. Are you a B-E school district employee? // ¿Es Ud. empleado/a del Distrito Escolar de Burlington?

    1. yes // si
    2. no
38. Are you employed by a private school, childcare center, or other educational facility? // ¿Es Ud. empleado de alguna escuela privada, un centro de cuidado de niños, o otra facilidad?

    1. yes // si
    2. no
40. If yes, where? // ¿si sí donde?
42. Do you own property within the Burlington city limits? // ¿Es Ud. dueño/a de propiedad dentro de los limites de la ciudad de Burlington?

    1. yes // si
    2. no
44. If yes, please list property address. // Si lo es, por favor incluya la dirección de su propiedad.
46. Do you own a business within the city limits of Burlington? // ¿Es Ud. dueño/a de un negocio dentro de los limites de la ciudad de Burlington?

    1. yes // si
    2. no
48. If yes, please list the business name and address. // Si lo es, por favor incluya el nombre y dirección del negocio.
50. I apply for the right to use the library and will abide by its rules. I will pay fees charged to me, and give prompt notice of any address change or lost card. // Solicito el derecho de utilizar la biblioteca y seguiré sus reglas. Pagaré las multas ó los daños cargados a mi cuenta, y daré pronto aviso de cualquier cambio de dirección ó perdida de tarjeta.
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52. 1. Receive an email copy of this form.
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